Warum gibt es kaum Medizinische Versorgungszentren mit Zahnärzten?
Tuesday, 11. May 2010
Medizinrechtlicher Fachbeitrag auf
MVZ - Recht von RECHTSANWALT UND FACHANWALT
FÜR MEDIZINRECHT JOACHIM MESSNER, Mainz
Warum gibt es kaum Medizinische Versorgungszentren mit Zahnärzten?
Eigentlich ist die gesetzliche Regelung klar. In § 33 Abs. 1 Satz 3 Ärzte-ZV ist geregelt, dass Ärzte und Zahnärzte gemeinsam ein medizinisches Versorgungszentrum betreiben können. Klar ist auch, dass niedergelassene Vertragszahnärzte als zugelassene Leistungserbringer im Sinne von § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V Gründer von Medizinischen Versorgungszentren sein können. So ist es z.B. völlig unproblematisch, wenn ein niedergelassener Vertragszahnarzt an einem Medizinischen Versorgungszentrum bestehend aus einem Gynäkologen und einem Urologen als Gesellschafter beteiligt ist.
Es gibt mittlerweile mehrere Gerichtsentscheidungen, die scheinbar widersprüchlich sind. In einem Fall hat ein Sozialgericht ein zahnärztliches MVZ zwischen Allgemeinzahnarzt und Fachzahnarzt für Kieferorthopädie für zulässig gehalten (vgl. SG Stuttgart, Beschluss vom 26.04.2007, S 10 KA 2895/07); in einem anderen Fall hat ein Landessozialgericht ein MVZ zwischen einem Allgemeinzahnarzt und einem Kieferchirurgen nicht genehmigt (vgl. LSG NRW, Urteil vom 28.10.2009, L 11 KA 94/08).
Die Ablehnung im letzten Fall wurde damit begründet, dass der Kieferchirurg nicht gleichzeitig auch eine allgemeinärztliche Zulassung bei der KV beantragt hat, sondern nur Inhaber einer zahnärztlichen Zulassung war. Das Landessozialgericht hat den Tatbestandsmerkmal einer fachübergreifenden Tätigkeit verneint und somit das MVZ nicht zugelassen.
Trotz scheinbar gleicher Sachlage und scheinbar klarer Rechtslage ist eine Reihe von Einzelfragen bei der Genehmigung von zahnärztlichen MVZ zu beachten. Rechtliche Fragen werden von den Zulassungsausschüssen und auch den Gerichten unterschiedlich beurteilt. In der Regel geht die Tendenz der strengen Auslegung zu Lasten der niedergelassenen Zahnärzte. Verglichen mit dem ärztlichen Bereich hinkt der zahnärztliche Bereich bei der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren hinterher. Die Vorteile von Medizinischen Versorgungszentren für niedergelassene Ärzte und Zahnärzte liegen jedoch auf der Hand. An dieser Stelle seien nur drei Gründe genannt:
1. Vorteil „freier Mitarbeiter“
Ein MVZ kann Leistungserbringer als so genannte „freie Mitarbeiter“ integrieren. Solche Leistungserbringer sind Ärzte oder Zahnärzte, die selbst eine Zulassung haben, freiberuflich arbeiten und nicht im MVZ als Angestellte oder Gesellschafter tätig sind. Der Status des freien Mitarbeiters mit Unabhängigkeit und freier Zeiteinteilung ist gerade für Frauen, die einen Wiedereinstieg in die zahnärztliche Berufsausübung suchen, eine geeignete Rechtsform. Im niedergelassenen Bereich ist das Rechtskonstrukt des freien Mitarbeiters – mit Ausnahme von Vertragsärzten – nicht vorgesehen. Hier gibt es nur die Wahl zwischen einer Angestelltentätigkeit oder einer Gesellschafterstellung im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis.
2. Vorteil externe Kapitalgeber
Gesellschafter eines MVZ können zugelassene Leistungserbringer sein, also beispielsweise auch Kliniken. Diese Situation kann gerade dann von Bedeutung werden, wenn Inhaber großer Zahnarztpraxen externe Kapitalgeber an ihr Unternehmen binden wollen, um Wachstum zu finanzieren und um ihr unternehmerisches und finanzielles Risiko zu minimieren. Gerade bei der Kooperation mit Kliniken scheitern solche konzeptionellen Überlegungen wegen der restriktiven Spruchpraxis der Zulassungsausschüsse.
3. Vorteil Haftungsbeschränkung
In einigen Bundesländern können Zahnarztpraxen immer noch nicht in der Rechtsform einer GmbH betrieben werden. Ein MVZ gleichwohl. Die Möglichkeit, Haftungsrisiken zu beschränken ist gerade bei größeren Kooperationen sinnvoll und machbar. Insofern geht es nicht um Haftungsrisiken gegenüber der KZV sondern um Haftungsrisiken im Bereich der Investitionen.
Problembereiche bei der Realisierung zahnärztlicher MVZ:
1.
Zahnärztliche Medizinische Versorgungszentren, bei denen nur der Zulassungsausschuss der KZV involviert wird, dürften nur in sehr wenigen Fällen zu realisieren sein, weil die Zulassungsausschüsse der KZVen in den meisten Fällen davon ausgehen, dass eine fachübergreifende Tätigkeit nicht vorliegt. Auch wenn Zahnärzte ohne Gebietsbezeichnung mit Zahnärzten mit Gebietsbezeichnung (bspw. Fachzahnärzte für Oralchirurgie, Fachzahnärzte für Kieferorthopädie) ein MVZ gründen wollen, wird dies von vielen Zulassungsausschüssen mit dem Verweis auf die fehlende fachübergreifende Tätigkeit abgehlehnt und das MVZ somit nicht zugelassen. Die zahnärztlichen Zulassungsausschüsse gehen in der Regel davon aus, dass die Fachgebietsbezeichnungen der Zahnärzte nicht mit den ärztlichen Fachgebietsbezeichnungen gleichzusetzen sind. Gleichwohl ist die überwiegende Rechtsauffassung in der Literatur anderer Auffassung. Die Zulassungsausschüsse verweisen in solchen Fällen gerne auf den Rechtsweg, der jedoch teuer und wegen der Dauer von sozialgerichtlichen Verfahren, deren Ende nicht absehbar ist, für alle Beteiligten uninteressant ist. Wem hilft in 5 Jahren eine Genehmigung eines MVZ?
2.
MVZ mit Ärzten und Zahnärzten
Dies sind Idealsituationen. Wenn in einem MVZ mit zahnärztlichem Schwerpunkt ein Anästhesist oder ein Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurg integriert werden kann, so ist in der Regel davon auszugehen, dass die Gründungsvoraussetzungen eines MVZ vorliegen und die Zulassungsausschüsse dies auch genehmigen. Der Nachteil bei diesen MVZ besteht darin, dass sowohl die Zulassungsausschüsse der KV als auch die Zulassungsausschüsse der KZV einem solchen MVZ zustimmen müssen. In der Praxis scheitert es oftmals daran, dass kaum eine Koordinierung der beiden Zulassungsausschüsse zustande kommt. Bei Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen sollte darauf geachtet werden, dass diese auch über eine Zulassung der zuständigen KV verfügen. Die Schwierigkeiten treten im praktischen Leben in der Regel in der Abstimmung zwischen den beiden Sachbearbeitern der jeweiligen Zulassungsschüsse auf.
3.
Vollzeit / Teilzeit
Obwohl die überwiegende Meinung der Auffassung ist, dass MVZ auch mit Teilzulassungen betrieben werden dürfen, wenn die sonstigen Gründungsvoraussetzungen vorliegen, gehen sehr viele Zulassungsausschüsse, wie z.B. die Zulassungsausschüsse der KV Bayerns, davon aus, dass MVZ nur mit vollzeitig tätigen Fachärzten gegründet werden können. So ist z.B. die KV Bayerns der Auffassung, dass eine Mindestarbeitszeit von 31 Stunden pro Woche vorliegen muss. Diese Stundenarbeitszeit wird in der Regel auch über die Abrechnung kontrolliert. Obwohl es hierfür keinerlei gesetzliche Grundlage gibt, ist die restriktive Spruchpraxis der Zulassungsausschüsse zu beachten.
Sie werden jetzt verstehen, warum es kaum Zahnärzte-MVZ oder MVZ mit der Beteiligung von Zahnärzten gibt. Die Spruchpraxis der Zulassungsausschüsse der KZVen ist völlig anders als die Spruchpraxis der Zulassungsausschüsse der KVen, insbesondere im Hinblick auf die Begründung fachübergreifender Tätigkeit und der Möglichkeit, auch mit Teilzulassungen MVZ zu gründen.
Obwohl der Gesetzgeber eine Gleichstellung der Vertragszahnärzte, Vertragsärzte und Medizinischen Versorgungszentren anstrebt, wird diese Gleichstellung durch die Zulassungsausschüsse insbesondere von den KZVen unterlaufen. Dort wird in der Regel auf den Sozialrechtsweg verwiesen, der allein wegen der Dauer der Verfahren schon dazu führt, dass die sog. „Spruchpraxis“ der Zulassungsausschüsse rechtlich nicht überprüft wird. Eigentlich ist dies eine Aufgabe für die Rechtsaufsicht, welche die Gesundheitsminister auf Landesebene gegenüber ihren KZVen ausüben müssten. Faktisch wird diese Rechtsaufsicht zumindest in diesen Fragen nicht ausgeübt. Die beteiligten Ärzte und Zahnärzte sind daher gezwungen, andere Instrumente zur Realisierung und Umsetzung ihrer Konzepte zu finden. Leider werden die Vorteile der Medizinischen Versorgungszentren gegenüber anderen Kooperationsformen zu Lasten der Vertragsärzte und zu Lasten der Vertragszahnärzte von den entsprechenden Genehmigungsbehörden sehr selten gesehen.
Quelle: SG Stuttgart, Beschluss vom 26.04.2007, Az.: S 10 KA 2895/07
LSG NRW, Urteil vom 28.10.2009, Az.: L 11 KA 94/08
